附件2

部门现场踏勘意见表（资源部门）

编号 号

增设电梯井道项目

基本

情况	建设方

（代建单位）
项目名称
项目详细地址
业主代表
联系电话
踏勘意见： 年 月 日，经现场联合踏勘，该增设电梯井道项目实施具备可行性。

请按泉丰政建规〔2026〕1号文件规定，完成公示见证环节后，申请办理规划审查手续。

区自然资源局（盖章）

年 月 日

备注	签收人： 签收日期：
注：本表一式三份，各单位存档一份，区自然资源局存档一份，并通知建设方领取一份。

《部门现场踏勘意见表》（住建部门）

编号 号

增设电梯井道项目

基本

情况	建设方

（代建单位）
项目名称
项目详细地址
业主代表
联系电话
踏勘意见： 年 月 日，经现场联合踏勘，该增设电梯井道项目实施具备可行性。

开工前，请按泉丰政建规〔2026〕1号文“五、申报程序”第（六）点要求，将申报材料送区建设工程质量服务中心。

(项目涉及建筑结构局部改造。

区住建局（盖章）

年 月 日

注：本表一式三份，各单位存档一份，区自然资源局存档一份，并通知建设方领取一份。

《部门现场踏勘意见表》（城管执法部门）

编号 号

增设电梯井道项目

基本

情况	建设方

（代建单位）
项目名称
项目详细地址
业主代表
联系电话
踏勘意见： 年 月 日，经现场联合踏勘，该增设电梯井道项目实施具备可行性。

(项目涉及燃气管道保护（改造）事项，应与燃气公司确定保护（改造）

方案。

(项目涉及改变绿化用地使用性质的，应向我局申请。

区城管局（盖章）

年 月 日

注：本表一式三份，各单位存档一份，区自然资源局存档一份，并通知建设方领取一份。

《部门现场踏勘意见表》（属地街道）

编号 号

增设电梯井道项目

基本

情况	建设方

（代建单位）
项目名称
项目详细地址
业主代表
联系电话
踏勘意见： 年 月 日，经现场联合踏勘，该增设电梯井道项目实施具备可行性。

街道办事处（盖章）

年 月 日

注：本表一式三份，各单位存档一份，区自然资源局存档一份，并通知建设方领取一份。