行政复议申请书

　　申请人：……（写明姓名或名称、身份证号或统一社会信用代码等基本情况）

　　住所：……（写明有效证件上的住所地址）

　　法定代表人（或负责人）:（写明姓名、职务）

　　委托代理人（或法定代理人）：……（写明姓名等基本情况）

　　邮寄地址及联系电话：……（写明申请人接收行政复议法律文书的邮寄地址、联系电话）

　　被申请人：……（写明名称）

　　住所：……（写明地址）

　　行政复议请求：（责令被申请人限期履行法定职责/确认违法/采取补救措施/给予行政赔偿等）。

　　事实和理由：（陈述申请人向被申请人提出履行法定职责申请、被申请人收到申请人提出的履行法定职责申请、被申请人负有相应法定职责或主动履行相应职责的法定义务、被申请人没有履行相应法定职责的主要事实、理由）。

　　此致

　　（行政复议机关）

　　附件：1.行政复议申请书副本   份

　　2.申请人身份证明材料复印件（申请人为公民的）；营业执照或其他有关登记证明材料复印件、法定代表人身份证明材料复印件（申请人为法人或其他组织的）

　　3.其他有关证据材料   份

　　4.授权委托书（有委托代理人的）

　　申请人（签名或盖章）：         

　　年  月  日