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（法人或者其他组织名称）
住所（联系地址） 邮政编码 电话
法定代表人或者主要负责人（姓名） 职务
委托代理人：（姓名）电话
被申请人：（名称）
行政复议请求
事实和理由
此致
（行政复议机关名称）
附件：
1、申请书副本份
2、申请人身份证明材料复印件
3、其他有关材料份
4、授权委托书（有委托代理人的）
申请人（签名或者签章）：
（申请行政复议的日期）年月日
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