泉州港务集装箱股份有限公司“4·29”物体打击亡人事故调查报告

丰泽区政府“4·29”事故调查组

（2019年9月）

 2019年4月29日上午11时30分许，位于东海街道后渚港区泉州港务集装箱股份有限公司维修车间，发生一起检修作业中的叉车倾翻事故，造成1人死亡。根据《安全生产法》、国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，经区政府授权，由区应急局牵头会同市港口局、区监委、公安分局、市场监管局、总工会、东海街道办事处等单位组成事故调查组，并邀请丰泽区人民检察院派员参加。事故调查组通过现场勘查、委托技术分析、调查询问有关人员、查阅相关资料，现已查明事故原因，认定了事故性质，提出了对相关责任单位、责任人的处理意见和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位和涉及设备情况

（一）事故发生单位情况

泉州港务集装箱股份有限公司（以下简称泉州港务集装箱公司），为泉州港务集团公司控股企业，于 2002年6月21日成立，统一社会信用代码：913500****952534X9，属股份有限公司(非上市)，法人代表、总经理陈延霖，公司下设综合部、操作部、技术部、安质办、商务部等部门，经营范围为在港区提供集装箱、散杂货的装卸、仓储、物流等服务。

（二）涉事设备情况

1.涉事设备：7吨型号叉车，制造单位为大连叉车总厂，规格型号CPCD70A，设备注册代码：51103****02004010001，起升高度3000mm，使用单位编号为C-7T，该设备于2019年3月13日经福建省特种设备检验研究院检验通过（检测报告编号：QZ2019FNC00152），下次定检时间为2020年3月31日，定期检验报告中检测结果均为定检“符合要求”，检测结论均为“合格”，其中包括“货叉下降限速装置、门架前倾自锁装置及防止爆管装置”，车辆所有人为泉州港务集装箱公司。

2.涉事设备：3吨型号叉车，车辆所有人为厦门运万通工贸有限公司，该单位无法提供设备信息（叉车出厂资料丢失）。

3.事故调查组于5月9日上午委托福建省特种设备检验研究院专家纪伟江、孙斌对涉事设备性能进行现场模拟测试，使用涉事7吨型号叉车将涉事3吨型号叉车（自重约4.5吨）起升至约1.2m高，熄火后4分15秒左右，门架明显前倾，造成3吨型号叉车滑落倾翻。7月4日下午，事故调查组再次委托专家对涉事7吨型号叉车的倾斜活塞进行检测，并对活塞缸液压油进行了取样化验，检测及化验结果显示：倾斜缸活塞连杆末端有明显磨损、○型密封圈腐蚀破损，液压油乳化。综上，涉事7吨型号叉车存在机械故障。

二、事故发生经过

2019年4月29日上午，泉州港务集装箱公司技术部根据与厦门运万通工贸有限公司的协议，按照维护保养计划对3吨型号叉车进行更换机油及滤芯保养作业。当天维修班组人员为：林小鹏（持有效熔化焊接与热切割作业证书）、庄正安（年龄31岁，泉州丰泽人，维修工，持有效重机械维修、低压电工作业、特种设备操作证）。10时42分许，林小鹏将被保养3吨型号叉车开至维保车间，庄正安操作7吨型号叉车将维保专用支架移至维保车间，并使用7吨型号叉车将3吨型号叉车起升，放置在维保专用支架开始保养作业。11时10分许，林小鹏将3吨叉车开到维保车间旁边停放，庄正安收置好作业工具和维保专用支架，保养作业结束。随后，庄正安和林小鹏发现该3吨型号叉车在开离维保车间的行驶路线有明显漏油痕迹，判断是发动机机油滤芯未锁紧，庄正安便将7吨型号叉车驾驶至3吨型号叉车停放位置，在林小鹏的指挥下，庄正安再次操作7吨型号叉车将3吨型号叉车起升到1.2米高度（未将货叉放到维保专用支架上），林小鹏进入3吨型号叉车下方，拆下机油滤芯并重新安装。11时25分许，被起升的3吨型号叉车突然发生滑动倾翻，砸中作业人员林小鹏。事故发生后，庄正安及时向公司管理人员报告，并由设备管理人员陈志艺拨打120急救电话。11时36分许，120急救车到达现场，在对受伤人员林小鹏进行紧急施救后送往福建医科大学附属第二医院（东海院区）进行抢救。12时40分许，林小鹏经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本起事故造成1人死亡，死者林小鹏（男、汉族、51岁、泉州鲤城人、维修工）；造成直接经济损失人民币136万元（包括抚恤金、丧葬费等）。

四、事故原因

（一）直接原因

1.泉州港务集装箱公司维修作业人员林小鹏、庄正安安全意识淡薄、违规冒险作业，在未落实安全防范措施的情况下，进行叉车维保作业，酿成事故发生。

2.经技术分析鉴定，7吨型号叉车本体存在机械性能故障。

（二）间接原因

泉州港务集装箱公司未能严格落实安全生产责任制，对在用设备日常维保不到位，对检维修作业现场安全管理不够到位，安全操作规程和安全管理制度未能及时修订，且未考核一线作业人员对安全教育内容的掌握情况，安全管理落实不够到位。

五、事故性质

经调查原因分析，本起事故属一般物体打击生产安全责任事故。

六、事故责任及处理意见

（一） 对相关责任人的责任认定和处理意见

1.泉州港务集装箱公司维修工林小鹏安全意识淡薄，在3吨型号叉车下方进行维修，冒险作业，酿成事故的发生，对本起事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，免予追究。

2.泉州港务集装箱公司维修工庄正安，对作业现场存在的危险因素预见不足，违规操作，对事故发生负有重要责任，建议公司予以开除处分，并由区市场监管局报请考核发证机关撤销其特种设备操作证（叉车）。

3.泉州港务集装箱公司操作部副经理（设备安全管理人员）陈志艺、安质办副主任尤镇煌对本公司场内机动车辆维保作业安全管理不到位，未按规定对设备使用状况进行检查，对作业人员安全教育培训不够。对事故负有重要责任，建议由泉州港务集装箱公司按内部规定予以严肃处理并报泉州港口管理局和区应急管理局。

4.泉州港务集装箱公司分管安全生产副总经理欧阳淳，对本公司安全生产检查、督促不够，对场内机动车辆维保作业安全管理不到位，未能全面、有效组织各项安全措施的落实，对事故发生负有重要领导责任，建议由泉州港务集团公司按内部规定予以严肃处理，并报泉州港口管理局和区应急管理局。

5.泉州港务集装箱公司法定代表人、总经理陈延霖，作为企业安全生产第一责任人，未能认真履行安全生产管理职责，对企业安全生产管理不够到位，对本起事故发生负有领导责任，建议由区应急管理局依照相关规定予以行政处罚。

（二）对相关责任单位的责任认定和处理意见

泉州港务集装箱公司没有严格落实企业安全生产主体责任，安全生产规章制度、安全操作规程不健全，对员工安全教育和培训不够，对港区在用设备日常维护保养不到位，没有落实设备维保作业现场安全防范措施，对本起事故发生负有重要责任，建议由区应急管理局依法予以行政处罚。

七、防范措施建议

1.泉州港务集装箱公司务必从这一事故中吸取教训，举一反三，严格执行《安全生产法》、《港口法》、《特种设备安全法》等有关安全生产法律法规，严格落实安全生产主体责任，加强安全生产管理，加强对叉车、起重机械等港口机械设备作业人员的安全教育和培训，切实提高作业人员安全责任意识；强化作业现场的安全管控，杜绝作业人员的违章行为，确保生产安全。

2.泉州港务集团公司要加强对下属公司的安全管理和指导，督促下属公司加强对叉车、起重机械等港口设备作业的安全管理，进一步完善健全各项安全管理制度和操作规程，全面落实作业现场各项安全措施，不断提高事故预防能力。

3.福建省特种设备检验研究院泉州分院要严格按照国家有关设备检验检测技术规范的要求进行设备的检验、检测工作，以更科学、严谨地工作态度为设备使用单位提供更安全可靠的检验检测服务。